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拼搏在线彩神通怎么样?普通临床科室(内、外、妇

作者:拼搏在线发布时间:2019-04-24 17:56

  普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)_教学反思/汇报_教学研究_教育专区。普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)

  普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一) 入院护理评估单 姓名 刘雅君 性别 女 年龄 65 床号 20 住院病历号 1412389 电话 民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 初中 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式:扶行 卫生处置: 请选择 入院时间 2014.3.30 入院医疗诊断 支气管哮喘 主管医生 肖鹏 简要病情: 患者气促胸闷咳嗽一周半加重一天余 T36.7℃ P84 次/分 R20 次/分 BP150/80mmHg 意识:清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情:正常 淡漠 痛苦面容 面色:正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养:身高 155cm 体重 51 Kg 过去三个月体重有无减轻:无 有 (减轻 公斤) 体形:一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤:正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 (部位 大小 ) 皮肤饱满度:正常 脱水 皮肤干燥 水肿 (部位 程度 ) 口腔粘膜:完整 破损 其他 假牙:无 有 (请选择、请选择) 食欲: 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食:流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿:正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便:正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色:正常 血便 黑便 黏土色 活动:正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择 自理能力:自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖 睡眠:正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名 剂 量 ) 感觉:视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他 疼痛: 无 有 (部位 性质 持续时间 间隔时间 ) 饮食习惯:禁忌 无 偏好 无 吸烟:不吸 吸 (每日 支,已吸 年) 已戒 ( 年) 饮酒:不饮 偶饮 大量 (每日 两 酒) 已戒 ( 年) 吸毒:无 有 (名称 量 已吸时间 ) 已戒 ( 年) 过敏史:无 有 (过敏药物名称 过敏反应表现 ) 曾患疾病 高血压 曾做过手术 家族史 沟通方式: 语言 文字 手势 表达与理解能力:良好 差 与人交流:良好 差 对疾病认识:完全明白 一知半解 不知 情绪(病人自诉、外在表现) : 紧张 住院顾虑:无 有 请选择 (其他 ) 近期个人重大事件:无 有 请选择 (其他 ) 家属态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用:医保 自费 请选择 家庭成员 李建民 家庭住址 西安市莲湖区桃园小区 联络人:姓名 李建民 与患者关系 母子 电话 入院介绍:已介绍 ( ) 未介绍 资料来源:病人 家属 其他 负责护士签名 李丰妹 记录日期/时间 2014.3.30 护理计划单 护理诊断/ 日期 2014-03-30 相关因素 气体交换 受损: 与支 痰液分泌 增多有关 护理目标 3 天内呼吸平 稳,痰液减少, 护理措施(包括治疗要点) 1.严密监测病人生命体征,特别注意观察呼 吸频率、节律和深度的变化。 2、 协助病人采取舒适体位, 半卧位或端坐位。 3、遵医嘱持续吸氧 2L/min,保持鼻导管通 畅和吸入氧气的湿化。 4、 嘱病人卧床休息, 协助病人完成床上排尿、 排便,并做好生活护理。 5、遵医嘱用药。 2014-03-30 焦虑: 与担 心影响以 后工作和 生活质量 有关 住院期间焦虑减 轻,治疗疾病的 信心增强。 1.鼓励病人保持良好的心态,解释不良情绪 对疾病的影响。 2 努力培养病人战胜疾病的信心。 3、 和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里 压力。 气管痉挛、 氧饱和度正常 2014-04-02 清理呼吸 道无效: 与 痰液粘稠 有关 3 天内有效排痰 1、保持病室环境安静,空气清新,温湿度 适宜,避免烟雾及灰尘刺激。 2、观察病人咳嗽的性质,痰液的颜色、量、 性质和气味。 3、指导病人正确采集痰液标本。 4、补充营养,鼓励病人多饮水以稀释痰液。 5、指导并鼓励进行有效咳嗽。 6、遵医嘱给予止咳祛痰剂。 2014-04-05 活动无耐 力: 与呼吸 困难有关 2 天后活动耐力 有所提高,日常 活动不感到疲劳 1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。 2、持续吸氧 2L/min。 3、 合理安排休息和活动时间, 调整日常生活 方式,保证足够的休息时间。 重病护理记录单 姓名:刘雅君 日期 时间 体 温 ℃ 脉 搏 次 / 分 2014-03 -30 09;05 367 84 病区:呼吸科 呼 吸 次 / 分 20 150/8 0 清醒 床号:20 意 识 入 项 目 量 量 ml 出 项 目 量 住院病历号:1412389 基础 量色 性状 患者以 “气促胸闷 咳 嗽一 周半加 重一 天余”之主诉入院, 入院哮喘发作时, 协 助 其取 强迫半 卧位 或 端坐位,立即通 知医生, 给予氧气吸 入 ,解 痉平喘 等治 疗,安慰病人,给予 心理疏导。 血 压 mmHg 护理 特殊情况与处理 2014-04 -07 15:00 36 80 18 130/8 0 清醒 患者气喘 、咳嗽症 状减轻, 继续给予解 痉、平喘等治疗。 患者病情好转, 拟于 明日出院, 出院指导 已做。 引流管代号:A:胃肠减压管 B:腹腔引流管 C:T 型管 D:胸腔引流管 A 翻身 B 叩背 C 背部 护理 D 会阴 护理 E 口腔 护理 F 导管 护理 签名:李丰妹 护理病程记录单 姓名:刘雅君 病区:呼吸科 床号:20 住院病历号:1412389 患者刘雅君,女,65 岁以气促,胸闷咳嗽一周半加重一天余之主诉于 2014 年 3 月 30 入院,入院时体温 36.5℃,脉搏 84 次/ 分,呼吸 20 次/ 分,血压 150/80mmhg ,既往有高血压病史,入院后给予吸氧,端坐 卧位,解痉平喘等治疗,于 4 月 2 日患者诉气促胸闷咳嗽症状减轻继续给予药物治疗,于 4 月 7 日患者未 在诉不适,拟于明日出院,出院指导已做,5 患者按时服药,定期门诊随访。 要求:至少隔天一次,包括早上评估病人主客观资料,当天的治疗和护理,下午四时后病人 的评价情况。 普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(二) 入院护理评估单 姓名 许强 性别 男 年龄 75 床号 8 住院病历号 1413658 电话 民族 汉 藉贯 陕西 文化程度 小学 职业 工人 婚否是 宗教信仰 无 入院方式:轮椅 卫生处置: 请选择 入院时间 2014/4/5 入院医疗诊断 尿毒症 主管医生 杨少伟 简要病情: 患者胸闷气短一天,双下肢水肿加重一周 T36.5℃ P60 次/分 R20 次/分 BP160 / 80mmHg 意识:清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情:正常 淡漠 痛苦面容 面色:正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养:身高 175cm 体重 80 Kg 过去三个月体重有无减轻:无 有 (减轻 公斤) 体形:一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤:正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 (部位 大小 ) 皮肤饱满度: 正常 脱水 皮肤干燥 水肿 (部位 双下肢 程度 中度 ) 口腔粘膜:完整 破损 其他 假牙:无 有 (请选择、请选择) 食欲: 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食:流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿:正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿 排便:正常 便秘 腹泻 ( 次/日) 失禁 大便变细 大便颜色:正常 血便 黑便 黏土色 活动:正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 请选择 自理能力:自理 需帮助 请选择 其他 完全依赖 睡眠:正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 (药名 剂 量 ) 感觉:视力正常 视力低下 请选择 失明 请选择 其他 听力正常 听力下降 请选择 失聪 请选择 其他 疼痛: 无 有 (部位 性质 持续时间 间隔时间 ) 饮食习惯:禁忌 偏好 吸烟:不吸 吸 (每日 支,已吸 年) 已戒 ( 年) 饮酒:不饮 偶饮 大量 (每日 两 酒) 已戒 ( 年) 吸毒:无 有 (名称 量 已吸时间 ) 已戒 ( 年) 过敏史:无 有 (过敏药物名称 过敏反应表现 ) 曾患疾病 糖尿病、高血压 曾做过手术 家族史 沟通方式: 语言 文字 手势 表达与理解能力:良好 差 与人交流:良好 差 对疾病认识:完全明白 一知半解 不知 情绪(病人自诉、外在表现) : 焦虑 住院顾虑:无 有 请选择 (其他 ) 近期个人重大事件:无 有 请选择 (其他 ) 家属态度:关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用:医保 自费 请选择 家庭成员 许耀武 家庭住址 西安市莲湖区西变小区 联络人:姓名 许耀武 与患者关系 父子 电话 入院介绍:已介绍 ( ) 未介绍 资料来源:病人 家属 其他 负责护士签名 李丰妹 记录日期/时间 2014/4/5 护理计划单 护理诊断/ 日期 2014/5/4 相关因素 体液过多: 与肾小球 滤过功能 降低导致 水钠潴留, 多饮水或 补液不当 等因素有 关。 2014/4/7 营养失调: 使病人保证足够 低于机体 需要量与 长期限制 蛋白质摄 入,消化功 能紊乱,水 电解质紊 乱,贫血等 因素有关。 2014/4/14 活动无耐 力:与心脏 病变,贫 血,水、电 解质和酸 碱平衡紊 乱有关 自诉活动耐力增 强 1 、监测电解质变化及生命体征变化。 2、以休息为主,避免过度劳累。 的营养物质摄 入。 1 、尽量少摄入植物蛋白,如花生、豆类及 其制品,因其含非必需氨基酸多。 2、病人每日需摄取足够的热量,以防止体内 蛋白质过度分解。 3、肾衰病人,由于肾小球滤过率降低,尿量 减少,钠由尿的丢失已不明显,应注意限制 水分和盐分的摄入。 4、避免摄取含钾量高的食物。 护理目标 能遵守饮食计 划,水肿减轻或 消退 护理措施(包括治疗要点) 1、限制水摄入,当日液体总入量为前一日尿 量加 500ml。 2、限制钠摄入,每日膳食中钠低于 3g,尿少 时应控制钾摄入。 3、输液病人应控制速度。 重病护理记录单 姓名:许强 日期 时间 体 温 ℃ 病区:肾病科 脉 搏 次 / 分 2014/5/ 4 08:50 36.5 60 床号:8 血 压 mmHg 意 识 入 项 目 量 量 ml 出 项 目 住院病历号:1413658 量 量色 性状 患者血压高, 胸闷 气 短加 重,不 能平 卧,考虑心衰,遵医 嘱给予对症处理 呼 吸 次 / 分 20 基础 护理 特殊情况与处理 190/1 00 清醒 5% 葡 萄糖 硝 普 钠 50 毫克 2 毫升 / 小时 泵入 50 10:00 58 19 184/9 0 患者血压仍高, 遵医 嘱 将硝 普钠组 液体 调制 3 毫升/小时泵 入 急查 电解质 示血 钾 7.8mmol/l, 告知 医生, 遵医嘱给予床 旁血液透析治疗 11:00 60 17 167/8 4 患者血压较前下降, 诉 胸闷 气短症 状较 前减轻, 开始行床旁 血液透析治疗。 4/6 11:00 72 18 154/7 2 脱水 2500 患 者行 床旁血 液透 析结束,共计 12 小 时,过程顺利,安全 12:00 78. 19 136/7 0 下机 复 查 血 钾 示 : 4.5mmol/l 患者血压 较前平稳, 遵医嘱停 硝普钠组液体, 诉胸 闷 气短 症状较 前明 显减轻。 4/12 15;00 36 77 18 130/8 0 患者未诉不适, 拟于 明日出院, 出院指导 已做。 。 引流管代号:A:胃肠减压管 B:腹腔引流管 C:T 型管 D:胸腔引流管 A 翻身 B 叩背 C 背部 护理 D 会阴 护理 E 口腔 护理 F 导管 护理 签名:李丰妹 护理病程记录单 姓名:许强 病区:肾病科 床号:8 住院病历号:1413658 患者许强,男,75 岁,以胸闷气短一天,双下肢水肿加重一周之主诉于 2014 年 4 月 5 日 8 点 50 分 入院,入院时体温 36.5℃,脉搏 60 次/分,呼吸 20/分,血压 190/100mmhg,既往有糖尿病高血压病史, 入院后给予降压纠正心衰治疗,于 10:00 血钾示 7.8mmol/l,于 11;00 开始行床旁血液透析治疗,与 4 月 6 日 11;00 结束床旁血液透析治疗,共计 12 小时,过程顺利,安全下机,脱水 2500 毫升,患者诉胸闷气短 症状较前明显减轻,血压控制良好,给予挺硝普钠组液体泵入。复查血钾 4.5mmol/l,血钾正常,给予患 者健康教育及饮食指导, 于 4 月 12 日患者未诉不适, 拟于明日出院, 出院指导已做, 嘱患者定期门诊随访, 遵医嘱按时服药。 要求:至少隔天一次,包括早上评估病人主客观资料,当天的治疗和护理,下午四时后病人 的评价情况。 手术室洗手(护士)记录单(一) 日期:2014/4/30 手术名称: 鼓膜置管术 主要器械、器材: 手术步骤 (手术切口,具体步骤) 1、消毒皮肤 2、局部浸润麻醉 3、 “十”字切开鼓膜 4、吸引鼓膜内分泌液 5、鼓膜置管 6、清除积血,检查切口 时间:14:00 牙科显微器械 病人姓名:李京妮 性别:女 术前准备: 耳“T”管,显微镜 术中配合 注意事项 (小儿用碘伏消毒) 递海绵钳夹持 1%碘酊,乙醇沙球 消毒皮肤 递 20ml 注射器连接 7 好枕头抽吸 麻药局部注射。 准备显微镜,递耳科枪状镊,11 号 刀切开将吸引起头端宽 2cm、长 8F 尿管,吸净分泌物。 递枪状镊夹持“T”管送入鼓膜内 递吸引器头吸净积血,递小纱条,纱布 包扎,胶布固定。 术后处理: 将器械送入消毒供应中心消毒、灭菌 签名:李丰妹 手术室巡回(护士)记录单(一) 日期:2014/4/30 手术名称: 术前准备 鼓膜置管术 核对病人信息 准备“T”管、显微镜 病人准备 摘除耳饰 时间:14:00 病人姓名:李京妮 性别:女 麻醉 局麻(小儿全麻) 体位 术中配合 仰卧位、患耳在上 1、核对病人信息 2、与台上洗手护士连接显微镜 3、随时观察病人病情 4、将病人送回病房与护士做好交接 术后处理 (伤口包 扎, 转送) 将伤口包扎,用胶布妥善固定。 签名:李丰妹 手术室洗手(护士)记录单(二) 日期:2014/5/2 手术名称: 主要器械、器材: 手术步骤 (手术切口,具体步骤) 1、双重入路切开皮肤,皮下 及深筋膜。 (1)前侧:自肩峰下肱骨前方正 中纵行切开,分离三角肌纤维至 关节前部。 (2)后侧:自肩峰后下缘沿三角 肌纤维向下长 4—5 cm 切开,分 离三角肌,显露肱外旋诸肌,沿 肤骨大结节后方切开冈下肌与小 圆肌,至关节囊。 2、切开前关节囊,并由关节腔内 伸向后方,在软组织隆凸处切开 至关节囊。 3、清除脓液,彻底冲洗 4、缝合肌肉 5、缝合皮下组织 6、缝合皮肤 7、对合皮肤 8、保留后侧切开做引流 9、覆盖切口 递大刮匙清除脓液,生理盐水和碘伏冲洗,更换污染器械,敷料及术者 手套,加铺无菌单 递无齿镊,9×24 圆针,4 号线间断缝合。 递海绵钳夹持乙醇沙球消毒,无齿镊,9×24 圆针 1 号线 号针丝线 把有齿镊 递凡士林油纱条填塞引流 递海绵钳夹持乙醇沙球消毒,拼搏在线彩神通怎么样?纱布覆盖 递长弯钳引导,20 号刀切开 递有齿镊,20 号刀切开,甲状腺拉钩牵开。 递中弯钳分离,钳夹止血,4 号丝线 病人姓名:王南 性别:男 术前准备: 手术包、消毒包、上肢器械 肩关节切开引流术 上肢器械、阑尾器械 术中配合 注意事项 递有齿镊,20 号刀切开,中弯钳分离,电凝止血。 术后处理: 将器械送消毒供应中心消毒、灭菌 签名:李丰妹 手术室巡回(护士)记录单(二) 日期:2014/5/2 手术名称: 术前准备 时间:10:00 核对病人信息 准备体位垫 病人姓名:王南 性别:男 关节切开引流术 病人准备 病人需剃除手术部位毛发 麻醉 气管插管全麻 体位 术中配合 仰卧位、患侧垫高 30°或侧卧位 1、查对病人。 2、正确摆放体位。 3、随时观察、记录病人生命体征。 4、配合洗手护士打取术中所需物品。 术后处理 (伤口包 扎, 转送) 纱布覆盖后,用胶布妥善固定。 将病人送回病房,与病房护士做好交接。 签名:李丰妹



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